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Reha
- Mobile
...
.Bitte
nutzen Sie unser Formular für ihre unverbindliche Angebots-Anfrage
!
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sich dieses Angebots-Anfrage-Formular aus !
Anschliessend
füllen Sie das Formular in Druckschrift aus und schicken es
per
Post zu.
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Nordwest-Mobil
Abt. Reha-Mobile
Inh. Lothar B. Nehus
Zum
Hammrich 2
26789 Leer/Ostfrl.
*
Sie erhalten
daraufhin von unserer Vertriebsabteilung in Thüringen
ihr gewünschtes
fixierte detailliertes unverbindliches Angebot.
.*...
| Ihre Anschrift ! |
Bitte ausfüllen !
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| Name: |
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| Vorname: |
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| Strasse: / Nr.: |
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| Plz / Wohnort: |
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| Telefon: |
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| Fax: |
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| Email: |
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| Mein Fahrzeug: |
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| Fahrzeug Hersteller: |
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| Fahrzeug Typ: |
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Fahrzeug Ausführung
Limousine / Kombi
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| Schl. Nr.: |
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| Baujahr.: |
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| Getriebe: |
O Schaltung
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| Getriebe: |
O Automatik
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Ich habe folgende Behinderung:
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Ich möchte folgende Umrüstung
lt. ihrem Angebot vornehmen lassen.
Bitte die Umrüstungs Nummer angeben.
Zur Nachsehen hier:
Reha-Mobile
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Ich möchte Ihr Angebot beim
Kostenträger einreichen. |
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Besonderheiten:
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Sonderwünsche
/ Extras:
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Ich möchte am Tage des Bringens
zum Bahnhof gebracht werden ! |
O
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Ich möchte am Tage des Abholens
vom Bahnhof abgeholt werden ! |
O
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Ich möchte ihren
Fahrzeug - Abholdienst und Bringdienst
in Anspruch nehmen. |
O
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Ihr Angebot möchte
ich per Post
bekommen. |
O
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Ihr Angebot möchte
ich trotz der
weltenweiten Datenmissbräuche
per angegebener
Email bekommen. |
O
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Datum Ort
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Unterschrift:
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